מנהל החינוך - מחלקת רישום

בקשת העברה בין מסגרות בתי ספר/ גני ילדים

לטופס זה נדרש אישור מנהל בית הספר על שחרור התלמיד, נא החתם את מנהל בית הספר בטופס הבא וצרף אותו לטופס המקוון

מס’ הילדים עבורם אבקש את ההעברה הינו
ילד/ה 1:
מסגרת חינוכית:
סוג מסגרת:
מכיתה:
מבי"ס:
לכיתה:
לבי"ס:
הורה1:
כתובת:
הורה2:
כתובת:
נא פרט את הנימוקים להעברה:

כתב הצהרה והתחייבות (לתלמיד להורים החיים בנפרד)

הצהרה והתחייבות להורה עצמאי (רווק/ה, גרוש/ה, פרוד/ה, אלמן/ה)

1. אני הח"מ
לבקשתי:
עבור הקטין
ללימודים: בזרם:
2. הנני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה:
וכתובת ההורה הנוסף הינה:
3. הנני מצהיר ומתחייב/ת כי:
כתובת

(להלן: האחראי הנוסף)
* המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות הוא נכון. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
* הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת הרישום על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זה לאלתר. אם יימצא כי המידע לא עודכן תוך14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
מסמכים לצירוף

שם הקובץ פעולות
ת.ז וספח הורה 1
להוסיף מסמך לצירוף אישור מנהל בית הספר על שחרור התלמיד
ת.ז וספח הורה 2
מכתב מהאחראי הנוסף
פסק דין שמראה על אפוטרופוס

וויתור סודיות: מוותרים על סודיות המידע לגבי בננו/בתנו עבור אגף החינוך בעיריית גבעת שמואל על שלוחותיו, ומאשרים קבלת והעברת מידע לגביו.
אבקש לקבל את תשובת המחלקה לדוא”ל הבא:
חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר