מחלקת חינוך - יחידת הרישום

טופס רישום

לכיתה:
ילד/ה:
מסגרת חינוכית:
לומד/ת:
אבקש לרשום את התלמיד/ה למוסד הבא:
שם הורה 1:
כתובת:
שם הורה 2:
כתובת:
מיקום התלמיד במשפחה: ילד מס'
מתוך ילדים במשפחה

האם הינך תושב גבעת שמואל?

הצהרת ההורים

הריני מצהיר בזאת כי רישום בני/בתי למסגרת חינוכית הינו בידיעת ובהסכמת הוריו/ה

כתב הצהרה והתחייבות (לתלמיד להורים החיים בנפרד)

הצהרה והתחייבות להורה עצמאי (רווק/ה, גרוש/ה, פרוד/ה, אלמן/ה)

1. אני הח"מ
לבקשתי:
עבור הקטין
ללימודים: בזרם:
2. הנני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה:
וכתובת ההורה הנוסף הינה:
3. הנני מצהיר ומתחייב/ת כי:
כתובת

(להלן: האחראי הנוסף)
* המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות הוא נכון. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
* הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת הרישום על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זה לאלתר. אם יימצא כי המידע לא עודכן תוך14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
מסמכים לצירוף

שם הקובץ פעולות
ת.ז וספח של הורה 1
ת.ז. וספח של אבא
גיליון ציונים של מחצית א ומחצית ב בשנת הלימודים תשע"ט
תמונות פספורט
אישור לימודי חוץ מהרשות בה הינך מתגורר

וויתור סודיות: מוותרים על סודיות המידע לגבי בננו/בתנו עבור אגף החינוך בעיריית גבעת שמואל על שלוחותיו, ומאשרים קבלת והעברת מידע לגביו.
אבקש לקבל את תשובת המחלקה לדוא”ל הבא:
חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר